S’inscrire

Madame,

Pour nous permettre de répondre plus rapidement à votre demande d’inscription à la maternité de l’Institut Mutualiste Montsouris.

Pourriez vous remplir le questionnaire ci-dessous et le joindre à votre demande d’inscription auprès de la maternité de l’Institut Mutualiste Montsouris (après confirmation de la grossesse par un médecin) :

-votre nom (tel que noté sur votre pièce d’identité)

-votre prénom

-date de naissance

-adresse

-n° de téléphone

-si vous possédez une couverture sociale (sécurité sociale, CMU ou autre) fournir une copie de votre attestation de droits :

-votre résultat de dosage de Béta HCG :

-le premier jour de vos dernières règles

– la date de début de grossesse, si vous avez fait une échographie de datation :

– votre taille :

– votre poids :

– les coordonnées de votre médecin traitant :

– les coordonnées de votre gynécologue :

-si c’est une première grossesse est-elle spontanée ou avez vous fait appel à un service de PMA

-si ce n’est pas une première grossesse, par quelle voie aviez vous accouchée pour la/les grossesse(s) précédente(s) : voie naturelle ou césarienne ?

– aviez-vous eu vous ou le bébé des complications suite à l’accouchement ?

– avez-vous des antécédents médicaux, gynécologiques, chirurgicaux ou des traitements en cours à nous signaler?

La maternité de l’Institut Mutualiste Montsouris requiert toutes ces réponses afin de vous permettre un séjour, un accouchement et une sortie optimale pour vous et votre enfant.