Madame,

Pour nous permettre de répondre plus rapidement à votre demande d’inscription à la maternité de l’Institut Mutualiste Montsouris, pourriez-vous remplir le questionnaire ci-dessous et le joindre à votre demande d’inscription auprès de la maternité de l’Institut Mutualiste Montsouris (après confirmation de la grossesse par un médecin) :

-Votre prénom

-Date de naissance

-Adresse

-Numéro de téléphone

-Si vous possédez une couverture sociale (sécurité sociale, CMU ou autre) fournir une copie de votre attestation de droits
-Votre résultat de dosage de Béta HCG
-Le premier jour de vos dernières règles
-La date de début de grossesse, si vous avez fait une échographie de datation.

-Votre taille

-Votre poids

-Les coordonnées de votre médecin traitant

-Les coordonnées de votre gynécologue

-Si c’est une première grossesse, est-elle spontanée ou avez-vous fait appel à un service de PMA ?
-Si ce n’est pas une première grossesse, par quelle voie aviez-vous accouchée pour la/les grossesse(s) précédente(s) : voie naturelle ou césarienne ?

 -Aviez-vous eu, vous ou le bébé des complications suite à l’accouchement ?
-Avez-vous des antécédents médicaux, gynécologiques, chirurgicaux ou des traitements en cours à nous signaler ?

La maternité de l’Institut Mutualiste Montsouris requiert toutes ces réponses afin de vous permettre un séjour, un accouchement et une sortie optimale pour vous et votre enfant.